齐介仑：天津蓟县新生儿之死

记者・齐介仑 天津蓟县报道

还在坐月子，但代建平的心，却是冷冰冰的。没有孩子的啼哭声，房子显得空荡阴冷。一连数天痛哭失声，让她精神恍惚，老觉得孩子就在窗外，冲着她笑。

一个母亲的幸福，对她而言是如此的短暂。3月16日，27岁的代建平，住进了当地最好的产科医院――天津蓟县妇幼保健院。在这家曾被授予“全国妇幼卫生工作先进单位”荣誉称号的医院里，代建平顺产一女。4.4斤，早产儿，暖箱成为女儿出世后的第一个居所。让代建平没想到的是，本应救命的暖箱，最后成了女儿致命的凶宅。

从出生到死亡，女儿的生命只维系了四天。而代建平见女儿的次数，只有短暂的两回：一次是在儿科病房，另一次是在家里。3月20日，丈夫赵洪亮告诉她，孩子没能抢救过来。

这一天，蓟县李明庄乡后散水头村的董娜，也没能从蓟县妇幼保健院里，将刚出生五天的双胞胎女儿活着带回家。孩子早夭，这在散水头村是件不吉祥的事，丈夫王学彬只能见人躲着走，而28岁的董娜则蜗居在家里，整夜整夜地睡不着觉，“眼睛都快哭瞎了”。

这一天，蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡的消息，从电视到网络，迅速传遍了蓟县。5天之后，卫生部调查组确定，儿科病房氧仓感染系5名新生儿死亡的直接原因。蓟县妇幼保健院顿时成为众矢之的。

同一医院同一病房同一种病

远在北京儿童医院的赵庆江，则在庆幸女儿逃过一劫。4月14日，在北京儿童医院封闭式的新生儿重症监护病房（NICU）外，他通过监控设备遥望女儿赵涵。已经基本脱离生命危险的小赵涵，可以自主呼吸了，但仍要留院观察。

3月18日下午，出生仅11天的赵涵，在蓟县妇幼保健院暖箱里，出现呼吸困难、精神不振的现象，情况危急。赵庆江立刻决定将女儿转院到北京儿童医院。北京儿童医院新生儿科主治医师靳绯，负责赵涵的抢救工作。与此同时，北京儿童医院又接收到从天津蓟县妇幼保健院转送过来的另一名同样症状的新生儿。

靳绯注意到，两个孩子，都是抽风、发烧、呼吸困难，自主反应非常差，白细胞指数、CRP检测偏高，这些指标提示有病菌感染的可能。经过一夜的抢救，两名新生儿的病情开始稳定。

第二天，让靳绯没想到的是，同样是蓟县妇幼保健院，又转来了四名新生儿患者，全是感染有关的疾病。为了进一步确诊，医院对其中3名发病患儿进行血培养检查，结果显示，均为革兰氏阴性菌感染，其中两人为阴沟肠杆菌。包括阴沟肠杆菌在内的革兰氏阴性菌，入侵小孩血液后，很容易滋生细菌，从而导致败血症，一种可以危及生命的严重疾病。

据中央电视台《每周质量报告》节目称，仅仅两天，6名新生儿集中就诊，来自同一家医院同一个病房患同一种病，这让北京儿童医院的专家引起警觉，他们随即上报到国家卫生部。3月20日，卫生部和天津市卫生局联合工作组紧急赶往蓟县，展开调查。

转院的周折

如果不是卫生部调查组的到来，赵洪亮和代建平还没怀疑到，女儿的死亡跟医院有关系。

2008年9月，刚结婚不到一年的代建平怀孕了。虽然怀孕期间妊娠反应很严重，但是几次的产检B超显示，孩子的发育良好。本来预产期在6月的代建平，在3月16日生下女儿。

由于孩子属于早产，出生时体重只有2200克。医生建议赵洪亮将孩子放进暖箱一段时间。暖箱能为早产儿提供适合的温度和湿度环境，保持体温稳定，从而提高早产儿的成活率。在蓟县妇幼保健院，新生儿放进暖箱并不在少数。赵洪亮同意了医生的治疗方案。从此他不离孩子半步，近距离守候在孩子一旁。

在部队做义务兵的王学彬，和妻子董娜聚少离多，好容易怀上，而且还是双胞胎，让全家喜出望外。2009年3月15日，两名女儿出生，虽然足月生产，身体也健康，但是体质上有点弱，也被放进了暖箱里。

蓟县妇幼保健院有新生儿病床31张，备有31个暖箱。一名患儿家属说，“暖箱里基本上都有孩子”，这里面，除了赵洪亮和王学彬女儿外，还有李雅静的儿子、周君平的女儿和赵庆江的女儿小赵涵。赵涵在暖箱里呆了两天两夜，赵庆江交了1400元钱，一天合着五六百元钱。而按照天津物价部门规定，暖箱收费标准是每小时2元，一天的费用只要是48元。

在最初的两天里，赵洪亮并没觉得有啥异样：女儿有时睁着眼睛，还会哭闹几声。两天后，他发现，孩子的哭闹有些异常，开始出现呼吸困难、憋气等症状。赵洪亮有点放心不下，医生依旧说没事。到第三天，赵洪亮有些坐不住了，女儿过于安静，让他觉得有些不太对劲。

觉得女儿不大对劲的还有王学彬。两个女儿进暖箱，异常也在第三天出现。“孩子老是哭，而且一哭就好像要抽过去，脸憋得都紫了，小脚丫都是凉的。”一直跟随陪护的王学彬母亲回忆说，孩子的身上、腿上出现小红疙瘩，医生说“可能是皮疹，没事”。

在新生儿科病房，几个孩子出现一模一样的症状，让赵洪亮忐忑不安。他和王学彬、周君平等几名家长商量一下，决定私下找一名精通儿科病症的知情人问问。知情人告诉他们，孩子的情况很不乐观，最好转院。这时候，孩子已经“连眼睛都不眨了”。

3月18日，按捺不住的家长们，向院方提出转院的请求，并希望医院能提供救护车，同时儿科医生陪同。对于这个要求，医院明确拒绝。“医生说，氧仓的内外温度不一，孩子恐怕无法接受，不建议转院。还说医院没车，没人，甚至连氧气袋都没有。” 赵洪亮说。

最终，家长们决定自愿转院，自费出去买了个氧气袋，并到医院灌了氧气，而且在大家强烈要求之下，医院派了儿科主任陪同前往。在转院之前，院方基本未对婴儿出具完整病历，甚至有两个孩子连最基本的出院检查都没有来得及做。

3月18日-3月19日，受到感染的6名婴儿，分三批被送到北京儿童医院。北京儿童医院新生儿中心科护士长吴旭红还记得当时的情景。她说，6名婴儿只有2名采取了住院治疗，在急救中心告知“预后不良”后，其他4名婴儿的家长主动放弃了治疗，而同时与赵涵一起住院治疗的另一名婴儿家长，在住院两天后也放弃了进一步救治。

赵洪亮思考再三，决定放弃，将孩子抱回家。北京儿童医院专家告知家长们，如果治，有多种可能情况：首先，救活的概率非常小；其次，即便能够救活，极有可能落得终身残疾或智力缺陷。

王学彬也放弃了大女儿的治疗。在回天津几个小时内，他的大女儿停止了呼吸。医生告诉他，二女儿的情况也不好，即使抢救过来，也会落下病根，而且住院先要交上四万元。在电话里，王学彬将医生的话告诉了妻子，两人对着电话大哭。王学彬决定不住院，将孩子带回。3月20日，二女儿也死在家中。

到3月22日，6名转院的新生儿中有5名死亡，而最早转院的小赵涵成了惟一的幸存者，但新生儿的死亡并没有停止。

根据媒体报道，3月24日，张金辉的女儿张馨予，同样在北京儿童医院确诊为败血症，白细胞超标3倍多，随后死亡。2月24日，张馨予在蓟县妇幼保健院出生，体重3000克，在这个世上，她只活了一个月。

而在此之前，2008年9月，医院就曾有婴儿因类似原因死去，群众猜测纷纷。

致命的暖箱

蓟县为天津远郊县，距北京88公里，距天津115公里，交通颇为便利。位于县城西关的蓟县妇幼保健院，去年刚建成投入使用，属于二级医院，有300多张床位。这家有着50年历史的医院，是蓟县人选择生孩子的首选。

4月8日，记者在蓟县妇幼保健院采访时，看到医院大厅里冷冷清清。前来体检的蓟县市民王先生的孩子，就是在蓟县妇幼保健院出生的。他说，以前在这里生孩子、住院的人很多，现在都不敢来了。

出事的新生儿科病房，已经关闭。在那里，记者见到了使新生儿致命的暖箱。

玻璃暖箱只有一个电视机大小，外面连着氧气瓶，氧气的出气孔在孩子脸部，为的是让睡在里面的孩子一直处于温暖的氧气环境里。

王学彬一直陪护在孩子旁边，每天为孩子测体温。他说，一旦情况异常，暖箱会自动鸣叫报警，两个女儿自进入暖箱第三天开始，报警器叫个不停。医院随后调节了氧仓温度，给孩子做了简单的检查，但都没有起到作用，而且情况越来越严重。

家长几乎一致的反映是，几个孩子在进入暖箱后，普遍出现了抽风、发烧和呼吸困难的症状，但院方一直未给出确定说法，家长们更从来没有怀疑过暖箱感染的可能。王学彬说，直到调查报告出来后，他们这才明确知道了事情的原委。但这时，孩子都已经不在了。

北京大学第一医院感染管理科主任李六亿，作为卫生部调查成员，第一时间到现场进行调查。这里的卫生状况和制度缺失，让经验丰富的她也很诧异。

按照相关规定，新生儿病房应相对独立，布局合理，分新生儿病室、新生儿重症监护室、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。但蓟县妇幼保健院里，新生儿中心没有按照规定设置相应的配奶室、沐浴室，更没有隔离室，而且在病区的部分区域竟然还混杂着脑瘫成人患者。这些都为细菌交叉感染制造了卫生安全隐患。

新生儿护理当中最重要的就是手卫生。按照相关规定，病房入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。可是，在蓟县妇幼保健院新生儿病房中心因为设施不合理导致洗手这个基本的护理环节无法正常完成。而医院的消毒工作，也是马虎了事。调查组调查发现，医院工作人员消毒奶瓶、奶嘴，只是用开水烫一下而已。

此外，新生儿病房的探视制度也让李六亿意外。按规定，探视者应穿着清洁，洗手后才能接触婴儿，尤其是处于重症监护的患儿更应严格监护。但是蓟县妇幼保健院新生儿病房里，成人随意接触新生儿，吃饭、脱鞋更是屡见不鲜。本应封闭管理的暖箱室，本应消毒的家属更是日夜呆在那里陪同。

卫生部调查组在调查过程中发现，感染的新生儿都有一个共性的因素，就是都在暖箱里呆过。调查组对暖箱进行了取样化验。检测结果让人吃惊,分离的菌种类很多，说明污染很严重。

3月25日，卫生部专家组认定，因为该院存在多处卫生安全隐患，再加上新生儿抵抗力的差异性，导致了这起“严重的新生儿医院感染事件”。主要原因是由于新生儿室管理混乱并存在重大医疗缺陷：新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底；新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识，新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。

事件发生后，哪怕在卫生部调查结果已经明示后，蓟县妇幼保健院以及蓟县卫生局依旧对自身责任百般推诿。颇为吊诡的是，作为蓟县卫生局局长的王新，却一直担任着蓟县妇幼保健院院长一职。出事之后，他始终未露面。蓟县妇幼保健院党委书记王连江一度辩解称，新生儿的死亡与该院无关，而且“感染死亡病例，在哪个医院都有”。

医院内感染是客观存在的，就像交通事故死亡率一样，有一定的比率，目前美国的感染发生率控制在5%-6%，我国则在6%到8%之间。针对医院内可能出现的感染，国家卫生部的各种卫生规范都有明确规定，只要严格执行规定，医院感染的爆发或者继续性发生是可以避免的。

18万元的赔偿

有鉴于2008年9月在西安发生同类事故做出的赔偿先例，蓟县妇幼保健院及蓟县卫生局在事件处理后期，按照每个婴儿赔付18万元的标准给予了补偿。这些补偿款以支票的形式派发到各个受害者家属手中。

因为双胞胎中一个都没有救活，王学彬、董娜夫妇总计获得赔偿款36万元。对此，王学彬的父母表示满意，不愿就此接受媒体的采访，但王学彬对赔偿款的多寡表示沉默，而董娜则在心理上受到了巨大冲击，情绪几度失控，对于赔付数额更是连问都没有问过。

王学彬说，作为受害者家属，精神上受到的冲击与伤害，是远远大过这些物质补偿的，而这些伤害，是贯穿一辈子的，不是一点钱能够弥补得了的，即使给100万、1000万也没用。这些日子，他们很少出门，见了人不知道怎么说话，更懒得说话，精神压力非常大。“在农村死掉孩子，不但伤心，而且很不光彩。”

赵洪亮说，在本次事故中牵涉到的所有婴儿家属，对赔偿数字全部不满意，但最后是实在没有办法了，只能放弃了进一步行动。他告诉记者：“上面说了，就这么多，多一分都不给。”

已经领到补偿款的赵洪亮安顿好了妻子，收拾行囊去了天津打工，而此一去，大约需要半年时间才能回来。

出院后就一直在头上裹着天蓝色围巾、身上总是穿着防寒服的代建平，终日不出门，一天到头也不见家里来个人和她说话，如此孤寂的场景，更让她频频想起自己刚刚出生就死去的孩子，还没来得及起名字的女儿，一想起来就大哭一场，哭完之后继续坐在窗前呆呆地发愣。

来源：南都周刊